Način predbilježbe

Za predbilježbu potrebno je ispuniti formulare i dostaviti dokumente:

PRIJAVNI LIST (sadržaj) s podacima:

    – osobni podaci, adresa, telefonski broj (e-mail)
    – dijagnoze, alergije, dnevna terapija
    – podaci o hemodijalizi: trajanje, tip dijalizatora, antikoagulacijska terapija
    – rezultati nalaza krvi: hgb, htc, šećer u krvi, urea, kreatinin,
K, Na.
    – rezultati (antitijela): hepatitis B, C i HIV – ne stariji od 30 dana
    – podaci o željenom (1) i alternativnom terminu (2) dolaska i broju hemodijaliza.

MEDICINSKI DIJALITIČKI PROTOKOL treba u pisanom obliku, e-mail porukom, faksom ili pismom, dostaviti najkasnije 30 dana prije planiranog dolaska, na adresu Poliklinike REDIAL.

 

Prijavni list Medicinski dijalitički protokol

 

Da bi ste mogli ispuniti sva obavezna polja u formularu potrebno ga je spremiti  na vaše računalo te ga otvoriti u Adobe Reader aplikaciji. Ispunjen formular zatim možete poslati elektroničkom poštom ili ga isprintati.
Adobe Reader aplikaciju možete preuzeti na sljedećem linku:
http://get.adobe.com/hr/reader

POTVRDA – OBAVIJEST O NAČINU PLAĆANJA TROŠKOVA HEMODIJALIZE:

    – UPUTNICA (kopija), za liječenje u suradnoj ustanovi Poliklinici REDIAL u Omišlju, (upute HZZO), izdanu od domicilnog centra za dijalizu s svim podacima o ustanovi, osiguraniku HZZO, periodu liječenja i broju hemodijaliza.

    – PRIVATNO, izjava o načinu plaćanja (gotovina, garantno pismo osiguravatelja).

    – EHIC (kopija), za osiguranike EU

Važno:

  • Centar ne prima bolesnike za hemodijalizu sa pozitivnim markerima.
  • Centar ne provodi HDF.
  • Rezervacija termina se potvrđuje kada se dostave:
    • MEDICINSKI DIJALITIČKI IZVJEŠTAJ
    • POTVRDA – OBAVIJEST O NAČINU PLAČANJA TROŠKOVA
  • Potvrda dolaska.